患者姓名：王某某          性别：女                年龄：30岁

就诊日期：2026年2月12日          初诊、复诊            

主诉：咳嗽5月，加重10天

患者诉自去年夏季开始，因吹空调后出现咳嗽，干咳无痰，症状时轻时重，间断服用鲜竹沥、阿奇霉素治疗，未系统诊治。9月5日咳嗽症状突然加重，痰多色白，质稍粘，夜间发热最高37.9℃，口服中药汤剂及拜复乐片、芬必得治疗，两天后体温降至正常，咳嗽未见好转。刻下：阵发咳嗽，咳声清脆，白天重，痰多色白，无喘憋，咽痛咽痒，流清涕，无汗，轻度乏力，纳眠可，二便调。舌质红，苔黄略厚。脉细弦。

胸片：两肺纹理增重，左侧肋膈角少许积液。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风寒外束，肺气失宣证

西医诊断：慢性支气管炎急性加重

治    法：和解表里，理肺化痰

处    方：

初诊

    柴  胡10g        黄  芩15g      清半夏10g       太子参15g

　　前  胡10g        桔  梗10g      生甘草6 g       杏  仁10g

　　炙麻黄 6g         枳  壳10g     橘  红10g       浙贝母12g

　　生百合15g        款冬花15g      川  芎10g       当  归15g

  7付，水煎服，日1剂，分2次口服。

二诊  

 流涕、咳嗽症状明显缓解，纳食转佳，要求巩固治疗。稍有口干，二便调。舌尖红，苔黄腻略厚，脉细弦。前方黄芩改为12g，去麻黄、川芎，加玄参20g，夏枯草10g，赤芍15g，7付水煎服。

三诊

患者诉咳嗽显著减轻，痰量减少，伴乏力、口干、自汗，纳食睡眠改善。

    柴  胡10g     黄  芩15g      清半夏10g      黄  芪15g

　　前  胡10g     桔  梗10g      生甘草6 g       杏  仁10g

　　炙麻黄 6g      枳  壳10g     橘  红10g       浙贝母12g

　　生百合15g     款冬花15g      川  芎10g       当  归15g

15付，水煎服，日1剂，分2次口服。

心得体会：

王师根据患者病史及症状，该患者初诊时辨证为中医“咳嗽”病，证属痰热壅肺证， 年轻女性，间断咳嗽半年，有明确受凉史（吹空调），曾反复服用消炎药，未彻底治愈，现因再次外感后咳嗽加重而来诊，病性为虚实夹杂。而小柴胡汤恰是治疗体虚之人外感的常用方，另因患者现咳嗽流涕，无汗，表证较重故用三拗汤加强解表之力。病久不仅伤气，还可累及血分，故加川芎、当归调和气血，气畅血和，则咳自止。二诊时外感症状已缓解，故去麻黄，思路不变，仍以小柴胡汤和解表里；外感热病伤津，故出现口干，加玄参养阴解毒；既往有胆囊息肉及乳腺增生病史，以夏枯草及赤芍清肝散结，活血化瘀。